실손의료보험은 국민건강보험에서 보장하는 진료비에 대한 보상을 제공하는데, 그 중에서도 ‘급여’와 ‘비급여’ 항목은 중요한 차이가 존재합니다. 이 글에서는 4세대 실손의료보험의 급여 및 비급여 항목의 차이, 그리고 주요 보장 내용에 대해 알아보겠습니다.
급여 항목의 특징
1. ‘급여’란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목입니다.
2. 국민건강보험공단과 본인이 부담하는 구조로 이루어져 있습니다.
3. 실손의료보험은 ‘급여’ 항목 중에서 자기부담금(보장대상 의료비의 20%)만큼을 제외한 금액을 보험금으로 보상합니다.
4. 통원 의료비에는 최소 본인부담금(1~2만원)이 추가적으로 부과될 수 있습니다.
비급여 항목의 특징
1. ‘비급여’는 국민건강보험에서 보장되지 않아 개인이 의료비를 전액 부담해야 하는 항목입니다.
2. 실손의료보험은 ‘비급여’ 항목 중에서 자기부담금(보장대상 의료비의 30%)만큼을 제외한 금액을 보험금으로 보상합니다.
3. 통원 의료비에는 최소 본인부담금(3만원)이 추가로 적용됩니다. 그러나 법정 비급여와 임의 비급여 항목은 보상대상에서 제외됩니다.
- 법정 비급여: 건보법 상 ‘신의료기술’등과 같이 복지부 산하 기관에서 효능과 안정성을 인정받은 의료기술
- 임의 비급여: 보건복지부 산하기관의 평가에서 효능과 안정성을 검증받지 못하거나 현재 평가가 진행 중인 치료 방법 등
실손의료보험의 보상방식과 한도
1. 실손의료보험은 본인부담금과 비급여 항목을 보장한도 내에서 보상해줍니다. 현재(2023년)의 보장한도는 5000만 원입니다.
2. 급여와 비급여 모두에서 자기부담금을 제외한 나머지 금액을 실손의료보험이 보상하는 구조입니다.
4세대 실손의료보험 보장 내용 및 범위
1. 기본형 실손의료보험 (급여 실손의료비 보장)
- 상해급여: 의료기관 입원 또는 통원하여 상해치료 또는 처방조제 시 급여 보장
- 질병급여: 의료기관 입원 또는 통원하여 질병치료 또는 처방조제 시 급여 보장
- 입·통원 합산 연간 5천만원 한도 (통원 시 회당 20만원 한도)
2. 특별약관 (비급여 실손의료비 보장)
- 상해비급여: 의료기관 입원 또는 통원하여 상해치료 또는 처방조제 시 비급여 보장
- 질병비급여: 의료기관 입원 또는 통원하여 질병치료 또는 처방조제 시 비급여 보장
- 통원 시 연간 100회 한도, 통원 시 회당 20만원 한도
- 3대비급여: 상해 또는 질병으로 의료기관에서 비급여 치료 받을 시 연간 350만원 (50회 한도)
- 주사료: 연간 250만원 (50회 한도)
- 자기공명영상진단: 연간 300만원 한도
4세대 실손의료보험은 국민건강보험의 급여와 비급여 항목을 따로 보장하며, 본인부담금과 보장한도 내에서 보상을 해줍니다. 따라서 급여와 비급여의 보장 범위에 주의하여 보험을 선택하는 것이 중요합니다.
일반적으로 급여 보장은 보험금의 20%, 비급여 보장은 30%가 선택되는 경우가 많습니다. 치과와 한방치료는 건강보험 급여 의료비에 한해 보장되며, 상급병실료 차액, MRI·MRA 촬영비, 초음파 등은 비급여 항목에 해당합니다.