조금 생소한 말인데, 포괄수가제도라고 들어보셨나요?
간단히 말해서 포괄수가제는 질병군별로 진료비를 미리 정해놓고,
입원일수에 따라 본인부담금을 산정하는 방식입니다.
현재 우리나라에서는 2023년 8월부터
모든 병원급 의료기관에 포괄수가제가 적용되고 있다고 하네요.
오늘은 입원일수에 따른
포괄수가 진료비의 본인부담금 산정방식에 대해 알아보겠습니다.
포괄수가는 어떻게 계산되는 걸까?
포괄수가제는 질병군별로 진료비를 정액으로 책정하는 방식입니다.
예전에는 진료받은 행위의 종류와 양에 따라 진료비가 책정되었지만,
포괄수가제는 환자의 질병 상태에 따라 진료비가 책정됩니다.
포괄수가제에 대한 보다 자세한 설명은
건강보험심사평가원 홈페이지 아래 링크를 통해 확인가능합니다.
▶ 질병군별 점수 산정요령
포괄수가제에서는 입원일수에 따라 정상군, 하단 열외군, 상단 열외군으로 구분합니다.
- 정상군은 질병군별 평균 입원일수 내의 입원일수에 해당하는 경우를 말합니다.
- 하단 열외군은 질병군별 평균 입원일수보다 짧은 입원일수에 해당하는 경우를 말합니다.
- 상단 열외군은 질병군별 평균 입원일수보다 긴 입원일수에 해당하는 경우를 말합니다.
질병군별 점수는 건강보험에서 입원 진료비를 산정하는 기준이 됩니다.
그리고 질병군별 점수는 가입자 등의 입원일수에 따라
정상군, 하단 및 상단 열외군으로 구분하여 산정되며,
보험자와 본인부담의 합산금액으로 구성됩니다.
본인부담금 산정방식
그러면 본인부담금이 어떻게 산정되는지 살펴보겠습니다.
정상군의 경우, 본인부담율을 적용하여 산정합니다.
예를 들어, 본인부담율이 20%인 경우, 다음과 같이 산정됩니다.
① (본인부담)
【질병군별 기준 상대가치점수 ＋ {(가입자 등의 입원일수 – 질병군별 평균 입원일수) × 질병군별 일당 상대가치점수}】× 20/100
② (보험자부담)
【질병군별 기준 상대가치점수】× 80/100
예를 들어, 질병군별 기준 상대가치점수가 100점이고, 가입자 등의 입원일수가 10일, 질병군별 평균 입원일수가 7일인 경우, 본인부담은 다음과 같이 산정됩니다.
① (본인부담)
【100점 ＋ {(10일 – 7일) × 10점}】× 20/100
= 130점 × 20/100
= 26점
보험자부담은 80점입니다. 따라서, 총합은 106점입니다.
하단 열외군의 경우, 보험자가 입원 진료비 전액을 부담하며, 본인부담은 없습니다.
상단 열외군의 경우, 보험자가 90%를 부담하고, 본인부담은 10%입니다.
※ 관련글
☞ 부모님을 건강보험 피부양자로 등록하기: 필요 조건과 서류